Գոնորեա

From Armenian Medical Info

Գոնորեան գոնոկոկերով հարուցվող և և գլխավորապես սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիոն հիվանդություն է,: Հիվանդությունը հայտնի է շատ հնուց, գոնորեա տերմինը (հուն. gono – սերմ և rroia – հոսք բառերից ) մ.թ.ա. 2-րդ դարում ներմուծել է Գալենը` դրա տակ հասկանալով բոլոր այն վարակիչ հիվանդությունները, որոնք ուղեկցվում են միզուկից և արգանդի վզիկից թարախային արտադրությամբ:

Գոնորեան գոնոկոկային էթիոլոգիայով ինքնուրույն վեներական հիվանդություն է համարվում սկսած 1879թ. – ից, երբ գերմանացի դերմատովեներոլոգ Ալբերտ Նայսերը, ուրետրիտով հիվանդի միզուկից վերցված թարախում հայտնաբերեց և նկարագրեց գոնոկոկերին` հաստատելով դրանց ուրույն դերը մարդու ուրոգենիտալ ինֆեկցիաների էթիոլոգիայում:

Contents 1 Էթիոլոգիան 2 Մորֆոլոգիան 3 Տինկտորիալ հատկությունները 4 Կուլտուրալ հատկությունները 5 Ֆիզիոլոգիան 6 Անտիգենային կառուցվածքը 7 Գենետիկան 8 Պաթոգենության գործոնները 9 Էկոլոգիան 10 Էպիդեմիոլոgիան 11 Պաթոգենեզը 12 Դասակարգումը 13 Կլինիկական պատկերը 14 Գոնորեան երեխաների մոտ 15 Իմունիտետը 16 Դիագնստիկան

[edit] Էթիոլոգիան

Գոնորեայի հարուցիչը Neisseria gonoroeae – ն է` Gracillicutes բաժնի Neisseriaceae ընտանիքի Neisseria ցեղի աէրոբ գրամբացասական դիպլոկոկ:

[edit] Մորֆոլոգիան

Թարմ գոնորեայով հիվանդի միզուկի դիստալ հատվածից կամ արգանդի վզիկից վերցրած թարարախի ներկված պրեպարատը լուսային միկրոսկոպով դիտելիս գոնոկոկերն հայտնաբերվում են 1.25 – 1.6 x 0.7 - 0.9 չափերով, լոբաձև, բնորորոշ պոլիմորֆիզմով, անշարժ դիպլոկոկերի ձևով, որոնց մեծամասնությունը տեղակայված է պոլիմորֆ - կորիզավոր լեյկոցիտների ցիտոպլազմայում: Էլեկտրոնային միկրոսկոպիան հայտնաբերում է բջջապատի բարդ ուլտրաստրուկտուրան, որի այս կամ այն կոմպոնենտի (ավելի կոնկրետ` կապսուլայի, 15 տիպի պիլիների և 3 սպիտակուցային ֆրակցիաների մեջ մտնող 16 տիպի պրոտեինների) առկայությամբ կամ բացակայությամբ կատարվում է գոնոկոկերի ներտեսակային դիֆֆերենցումը: Ըստ պիլիների առկայության գոնոկոկերը բաժանվում են 5 տիպերի (T1-T5), T1 և T2 տիպի գոնկոկերն օժտված են պիլիներով (P+ և P++), պատված են կապսուլայով և վիրուլենտ են, մնացած տիպերի գոնոկոկերն ավիրուլենտ են: Protein1 – ի վրա է հիմնված ԼՂԸ –ով գոնոկոկերի հայտնաբերումը և սերոտիպումը, protein2 – ը պայմանավորում է հիվանդության կլինիկայի առանձնահատկությունները: Միաժամանակ protein1 և protein2 պարունակող շտամներն անջատվում են ուրո•ենիտալ ախտահարումների ժ-կ, իսկ protein1 պարունակող, սակայն protein2 – ից զուրկ շտամները` դիսսեմինացված ախտահարումների ժամանակ: Բջջապատի վրա խիմիոթերապևտիկ պրեպարատների ազդեցության հետևանքով կարող են առաջանալ գոնոկոկերի L - ձևեր:

[edit] Տինկտորիալ հատկությունները

Գոնոկոկերը գրամբացասական են, սակայն խիմիոթերապիայի արդյունքում կարող են վերածվել գրամդրական ձևերի: Լավ են ներկվում անիլինային ներկերով (մեթիլեն կապույտ, բրիլլիանտ կանաչ և այլն):

[edit] Կուլտուրալ հատկությունները

Գոնոկոկերն անկայուն են արտաքին միջավայրում` թարախը չորանալուն պես արագորեն ոչնչանում են, ուստի ցանքսը կատարում են հիվանդից մատերիալը վերցնելուն պես: Կուլտիվացվում են նատիվ սպիտակուց (շիճուկ, ասցիտիկ հեղուկ) պարունակող սննդային միջավայրերում (ասցիտ-ագար)` pCO2 = 3 - 5%, pH = 7.2 – 7.4, t = 37^oC օպտիմալ պայմաններում: Պինդ միջավայրերի վրա protein2 պարունակող շտամներն առաջացնում են թեթևակիորեն պղտոր, անգույն, հարթ եզրերով մանր գաղութներ, իսկ protein2 – ից զուրկ շտամները` ցողի կաթիլներ հիշեցնող մանր թափանցիկ գաղութներ: P--շտամների (T3, T4,T5) գաղութներն առավել խոշոր են, քան պիլիներով օժտված շտամներինը (T1,T2): Հեղուկ սննդային միջավայրերում գոնոկոկերն աճում են դիֆուզ կերպով` մակերեսին առաջացնելով փառ: Սելեկտիվ միջավայրերում փոխացանքսի կատարումը բերում է P+ և P++-շտամների վիրուլենտության մեծացման, իսկ ոչ սելեկտիվ միջավայրերում երկարատև կուլտիվացիան` անցմանը ավիրուլենտ P-- ձևերի:

[edit] Ֆիզիոլոգիան

Ածխաջրերից ֆերմենտացնում են միայն գլյուկոզան, այն էլ` առանց գազի առաջացման: Փոփոխված ձևերը (այդ թվում` գրամդրական և L-ձևերը) կարող են չֆերմենտացնել նույնիսկ գլյուկոզան: Պրոտեոլիտիկ հատկություն չունեն, ամոնիակ, ծծմբաջրածին և ինդոլ չեն առաջացնում, արյունային միջավայրերում հեմոլիտիկ ակտիվություն չեն ցուցաբերում, ցիտոքրոմօքսիդազա- և կատալազա - դրական են: Դիսսեմինացված ախտահարումներ առաջացնող շտամների կուլտիվացիայի համար պահանջվում է միջավայրում արգինինի, հիպոքսանտինի և ուրացիլի առկայություն (այսպես կոչված` AHU+ - շտամներ): Վերջիններս կայուն են շիճուկային IgM և IgG հակամարմինների, ինչպես նաև կոմպլեմենտի բակտերիցիդ ազդեցության նկատմամբ:

[edit] Անտիգենային կառուցվածքը

Գոնոկոկերի անտիգենային կառուցվածքը քիչ է ուսումնասիրված, անհամասեռ է և փոփոխական` փոխվում է դուստր պոպուլյացիաների մոտ, ինչը մասամբ բացատրվում է նրանով, որ անտիգենային ծանրաբեռնվածությունն ընկած է հիմնականում պիլիների և բջջապատի մակերեսային սպիտակուցների վրա, որոնք էլ հենց ճանաչվում են իմունոկոմպետենտ բջիջների կողմից, ուստի անտիգենային կառուցվածքի վարիացիաները նվազեցնում են իմուն ռեակցիաների էֆֆեկտիվությունը: Տարբերում են ֆազային վարիացիաներ, որոնք արտահայտվում են որոշ անտիգենային դետերմինանտների սինթեզի փոփոխմամբ կամ դադարեցմամբ, և անտիգենային վարիացիաներ, որոնք արտահայտվում են նոր դետերմինանտի ներառման հաշվին ճանաչվող անտիգենի կառուցվածքի փոփոխմամբ:

[edit] Գենետիկան

Գոնոկոկերն օժտված են տրանսֆորմացիայի հատկությամբ, որը կարող է կատարվել նույնիսկ մեկ պոպուլյացիայի կյանքի ընթացքում: Գենետիկական տրանսֆորմացիաների հաճախականությունը շատ մեծ է P+ և P++- շտամների գաղութներում: Գոնոկոկերի մեծամասնությունն ունի լատենտ պլազմիդ, որի ֆունկցիան անհայտ է, F- և R-պլազմիդներ, որոնք անհրաժեշտ են կոնյուգացիայի համար, և betta-լակտամազայի գենը կրող պլազմիդ, որի կորուստը բերում է պենիցիլլինի նկատմամբ կայունության վերացման:

[edit] Պաթոգենության գործոնները

• Կապսուլան ունի իմունոգեն և անտիֆագոցիտար հատկություններ, պաշտպանում է բջջապատը բակտերիցիդ նյութերից, քողարկում է նրա անտիգենները: Անտիկապսուլյար հակամարմինները (օպսոնիները) խթանում են գոնոկոկերի ֆագոցիտոզը:
• Պիլիները պայմանավորում են գոնոկոկերի ադհեզիան էպիթելիոցիտներին (N. gonorroeae-ի ավիրուլենտ շտամների մոտ պիլիները բացակայում են ):
• Բջջապատի խկհ-ը (էնդոտոքսին) հանդիսանում է ուժեղ իմունոգեն. դրա նկատմամբ սինթեզված հակամարմիներն օժտված են բակտերիցիդ հատկությամբ:
• Բջջապատի սպիտակուցները հանդիսանում են ուժեղ իմունոգեններ, դրանց նկատմամբ սինթեզված հակամարմիններըպայմանավորում են գոնոկոկերի կոմպլեմենտ-կախյալ ցիտոլիզը: Ըստ բջջապատի սպիտակուցների տարբերում են գոնոկոկերի 16 սերովարներ: Protein1 – ը պայմանավորում է լորձաթաղանթների բակտերիցիդ ֆակտորների նկատմամբ կայունությունը և գոնոկոկերի ինվազիվ հատկությունները: Protein2 – ը, որը կոչվում է նաև opa-պրոտեին (անգլ. opacity – պղտորություն բառից) հանդիսանում է գոնոկոկերի վիրուլենտության առաջնային գործոնը, պայմանավորում է էպիթելին ադհեզիան և ընկճում ֆագոցիտոզը:
• IgA - պրոտեազան քայքայում է լորձաթաղանթների տեղային իմունիտետը պայմանավորող սեկրետոր IgA – ն` այդպիսով հեշտացնելով գոնոկոկերի ադհեզիան և ընկճելով ֆագոցիտոզը:

[edit] Էկոլոգիան

Գոնոկոկերը հանդիսանում են մարդու պարազիտներ, մակրոօրգանիզմից դուրս արագորեն ոչնչանում են, պաթոլոգիական սուբստրատում (թարախ և այլն ) պահպանվում են մինչև վերջինիս չորանալը, այսինքն` մինչև 5ժ և ավելին: Գոնոկոկերը ոչնչանում են տարբեր անտիսեպտիկների, չորացման, ուղիղ արևային ճառագայթներով ինսոլյացիայի, +56^oC – ից բարձր և 18^oC - ից ցածր ջերմաստիճանի ազդեցությամբ:

[edit] Էպիդեմիոլոgիան

Հաճախությունը ԱՊՀ երկրներում կազմում է միջինում 1: 1000

Ինֆեկցիայի աղբյուրը հիվանդ մարդն է :

Վարակումը տեղի է ունենում առավել հաճախ սեռական, երբեմն` կենցաղ – կոնտակտային ճանապարհով` տուալետի և անձնական հիգիենայի պարաgաների, սպիտակեղենի և այլնի միջոցով : Անալ և օրալ սեռական կոնտակտի դեպքում կարող է զարգանալ ռեկտումի, քթըմպանի, բերանի խոռոչի, նշիկների գոնոկոկային ինֆեկցիա: Մեծերի մոտ աչքերի վարակումը հնարավոր է էքսուդատով, սպերմայով, վագինալ սեկրետով աղտոտված ձեռքերի միջոցով վարակը աչք տեղափոխելու ճանապարհով: Նորածինների դեպքում աչքերի և սեռական օրգանների վարակումը կատարվում է հիվանդ մոր արգանդում կամ ծննդաբերական ուղիներով անցնելիս:

Գենետիկական ասպեկտները ` կոմպլեմենտի ուշ կոմպոնենտների (C7 - C9) ժառանգական դեֆիցիտով անձանց մոտ բարձրացած է տեղային գոնոկոկային ինֆեկցիայի գեներալիզացիայի հավանականությունը: Ռիսկի գործոններն են`

• անկանոն սեռական կյանքը
• պահպանակների օգտագործումից խուսափելը
• հիվանդի տուալետի և անձնական հիգիենայի պարագաների, սպիտակեղենի հետ շփումը
• նորածինների դեպքում` մոր ծննդաբերական ուղիների գոնոկոկային ինֆեկցիան, երեխաների դեպքում` վարակված անձի կողմից սեռական բռնության գործադրումը
• օրգանիզմում գոնոկոկային ինֆեկցիայի առկայության դեպքում` աուտոինոկուլյացիան
• փոքր կոնքի բորբոքային հիվանդույան առկայության դեպքում` ներարգանդային միջոցների գործածումը:

Ռիսկի խմբի մեջ մտնում են պոռնիկները, նրանց հաճախորդները, բիզնեսմեները, տուրիստները, նարկոմանները, •իշերային հերթափոխով աշխատող անձինք և այլոք:

[edit] Պաթոգենեզը

Գոնոկոկերը օժտված են ցիլինդրիկ և անցումային էպիթելի նկատմամբ տրոպիզմով, ուստի սովորաբար մուտքի դուռ են հանդիսանում միզուկի դիստալ հատվածը, արգանդի վզիկը, ուղիղ աղիքի ստորին 1/3-ը, կոնյուկտիվան: Բազմաշերտ տափակ էպիթելով պատված լորձաթաղանթները (հեշտոց, ըմպան) մուտքի դուռ կարող են դառնալ միայն որոշակի պայմաններում (տրավմա, հորմոնալ խանգարումներ, տեղային իմունիտետի խանգարումներ և այլն): Բջջապատի սպիտակուցների և պիլիների շնորհիվ գոնոկոկերն ամրանում են էպիթելին, որտեղ նրանց ցիտոտոքսիկ ազդեցության թիրախ են դառնում բջիջների մակերեսային ստրուկտուրաները, ինչը բերում է էպիթելիոցիների մասսիվ լիզիսի և դեսկվամացիայի, լորձաթաղանթի ռեգեներացիայի խանգարման: Գոնոկոկերն ակտիվորեն էնդոցիտոզի են ենթարկվում էպիթելիոցիտների կողմից, որոնց ցիտոպլազմայում գոյացող գիգանտ վակուոլներում ազատորեն բազմանում են` անհասանելի մնալով հակամարմինների, ֆագոցիտների և շատ անտիբիոտիկների համար: Վակուոլները միաձուլվում են բազալ մեմբրանի հետ և մեծ քանակությամբ գոնոկոկերն անցնում են ենթադիր շարակցական հյուսվածք, որտեղ առաջացնում են թարախային բորբոքում: Այստեղից հարուցիչները կարող են անցնել արյուն` առաջացնելով տրանզիտոր բակտերեմիա, հազվադեպ` գոնոկոկային մետաստազներ տարբեր օրգաներում և սեպսիս: Սուբեպիթելյալ շարակցական հյուսվածքում գոնոկոկերն ինտենսիվորեն ենթարկվում են ֆագոցիտոզի, ինչը, սակայն, կապսուլայի և բջջապատի սպիտակուցների անտիֆագոցիտար հատկության շնորհիվ մնում է անավարտ` հարուցիչները բազմանում են ֆագոսոմներում, որտեղ անորոշ երկար ժամանակով անհասանելի են մնում հակամարմինների և անտիբիոտիկների համար, այսինքն` ֆագոցիտները դառնում են գոնոկոկերի ռեզերվուար` նպաստելով օրգանիզմում ինֆեկցիայի պերսիստենցմանը:

[edit] Դասակարգումը

• Ըստ լոկալիզացիայի`
  • միզասեռական տրակտի ստորին հատվածների չբարդացած գոնորեա
  • միզասեռակա տրակտի ստորին հատվածների բարդացած գոնորեա
  • միզասեռական տրակտի վերին հատվածների և փոքր կոնքի օրգանների գոնորեա
  • այլ օրգանների գոնորեա
• Ըստ ընթացքի`
  • թարմ գոնորեա (մինչև 2 ամիս տևողությամբ)` սուր, ենթասուր և տորպիդ վարիանտներով
  • խրոնիկ գոնորեա (2 ամսից ավել տևողությամբ)
  • լատենտ գոնորեա

[edit] Կլինիկական պատկերը

Տղամարդականց մոտ գոնորեան ընթանում է առաջային կամ տոտալ ուրետրիտի ձևով (դիֆֆերենցման նպատակով կատարում են Թամպսոնի երկբաժականի փորձը` հիվանդը հաջորդաբար միզում է 2 բաժակների մեջ. առաջային ուրետրիտի դեպքում պղտորություն, թարախային թելիկներ, փաթիլներ հայտաբերվում են միայն առաջին բաժակում, հետին կամ տոտալ ուրետրիտի դեպքում` երկու բաժակներում էլ):

• առաջային սուր ուրետրիտի դեպքում դիտվում է ցավ միզարձակության ժ-կ, առատ թարախային արտադրություն, ուրետրայի շուրթերի հիպերեմիա և այտուցվածություն: Հաճախ բարդանում է բալանիտով, բալանոպոստիտով, ֆիմոզով, պարաֆիմոզով, լիտտրեիտով (Լիտրեի լորձարտադրող գեղձերի բորբոքումը ), մորգանիիտով (Մորգանիի լակունաների բորբոքումը), պարաուրետրիտով (պարաուրետրալ կանալների բորբոքումը), տիզոնիտով (թլիփի տիզոնյան գեղձերի թարախային բորբոքումը):
• ենթասուր ուրետրիտի դեպքում միզարձակության ժ-կ առաջացող ցավն ուժեղ չէ, հիմնականում առավոտյան ժամերին դիտվում է փոքրաքանակ սերոզ - լորձային բնույթի արտադրություն, ուրետրայի շուրթերի հիպերեմիան և այտուցը թույլ են արտահայտված:
• տորպիդ ուրետրիտի դեպքում սիմտոմատիկան շատ թույլ է արտահայտված, առավոտյան ժամերին դիտվում է աննշան արտադրություն կամ ուրետրայի շուրթերի միասոսնձում: Պրոցեսը ուրետրայի հետին նաժնի վրա տարածվելու դեպքում գումարվում են ցավ և միզարձակության կեղծ պահանջներ:
• խրոնիկ ուրետրիտը ընթանում է տորպիդ կամ ասսիմպտոմ: Բնորոշ է ուրետրայի ցիլինդրիկ էպիթելի մետապլազիան, լորձաթաղանթի փափուկ կամ պինդ ինֆիլտրատը, կարող են դիտվել վերը նշված բոլոր բարդությունները, ինչպես նաև պրոստատիտ (որը կարող է լինել կատառալ, ֆոլլիկուլյար կամ պարենխիմատոզ), կուպերիտ (Կուպերի բուլբոուրետրալ գեղձերի բորբոքումը), վեզիկուլիտ (սերմնաբշտերի բորբոքումը), էպիդիդիմիտ, պերիօրխիտ, օրխիտ և ուրետրայի ստրիկտուրա (ինֆիլտրատի սկլերոզման հետևանքով):

Կանանց մոտ գոնորեան բնութագրվում է բազմաօջախայնությանբ և դեպքերի 90%-ում ասսիմպտոմ ընթացքով: Տարբերում են`

• ստորին հատվածի գոնորեա`ուրետրիտ, բարտոլինիտ (վեստիբուլայի բարտոլինյան գեղձերի բորբոքումը), սկեննիտ (վեստիբուլայի մեծ •եղձերի ծորանների բորբոքումը) վեստիբուլիտ, ցերվիցիտ և էնդոցերվիցիտ:
• վերընթաց գոնորեա` էնդոմետրիտ, սալպինգոօֆորիտ, պելվիոպերիտոնիտ:

[edit] Գոնորեան երեխաների մոտ

Նորածինները վարակվում են դեռևս հիվանդ մոր արգանդում կամ ծննդաբերական ուղիներով անցնելիս, հնարավոր է նաև ներհիվանդանոցային ինֆեկցիան: Զարգանում է գոնոկոկային կոնյուկտիվիտ` գոնոբլենորեա, աղջիկների մոտ կարող է զարգանալ նաև բուլբովագինիտ: Ավելի մեծ երեխաները վարակվում են հիմնականում կենցաղ-կոնտակտային ճանապարհով (անձնական հիգիենայի և տուալետի պարագաների, միզամանի, սպիտակեղենի և այլնի միջոցով), սեռական օրգանների մասնակցությամբ իրականացվող խաղերի, մաստուրբացիայի ժ-կ: Հնարավոր է նաև սեռական ճանապարհը` բռնաբարության կամ վաղ սեռական կոնտակտի դեպքում: Էքստրագենիտալ գոնորեան հաճախ զուգակցվում է ուրոգենիտալ գոնորեայի հետ`

• Գոնորեային պրոկտիտ կարող է դիտվել ուրոգենիտալ գոնորեայով տառապող կանանց և աղջիկների, ինչպես նաև տղամարդ- հոմոսեքսուալների մոտ: Սուբյեկտիվ զգացումները թույլ են արտահայտված` երբեմն հիվանդը նշում է թեթևակի քոր, այրոց, ցավ դեֆեկացիայի ժ-կ: Ռեկտոսկոպիան հայտնաբերում է լորձաթաղանթի այտուցվածություն և հիպերեմիա, թարախային արտադրություն:
• Օրոֆարինգեալ գոնորեան արտահայտվում է ըմպանի և նշիկների այտուցվածությամբ և հիպերեմիայով, երբեմն` թարախային փառով:
• Գոնոկոկային կոնյուկտիվիտը (գոնոբլենորեա) զարգանում է արտազատուկներով աղտոտված ձեռքերով վարակը աչք տանելու հետևանքով:

Դիսսեմինացված գոնոկոկային ինֆեկցիան ունի 2 կլինիկական ձև`

• Ծանր (հաճախ` կայծակնահաս) սեպսիս
• Բարորակ դիսսեմինացիա, որին բնորոշ է գոնոկոկային պոլի- կամ օլիգոարթրիտը:

[edit] Իմունիտետը

Հիվանդությունը տանելուց հետո պոստիֆեկցիոն իմունիտետ չի ձևավորվում, հնարավոր են ռե- և սուպերինֆեկցիաները:

[edit] Դիագնստիկան

• Բակտերիոսկոպիկ հետազոտություն` պաթոլոգիական սուբստրատի քսուքը (ուրետրայից, ռեկտումից, հոդախոռոչից ) ներկում են Գրամի մեթոդով և հայտնաբերում գրամբացասական դիպլոկոկերը:
• Բակտերիոլոգիական հետազոտություն` սուբստրատը ցանում են Թայեր-Մարտինի կամ Մարտինի-Լյուիսի սելեկտիվ միջավայրերում, ստանում մաքուր կուլտուրա և որոշում բիոքիմիական ակտիվությունը, անտիբիոտիկների նկատմամբ զգայունությունը: Բացասական պատասխանի դեպքում կիռառում են պրովակացիոն պրոբաներ (թերմիկ – սեռական օրգանների դիաթերմիա կամ ինդուկտոթերմիա, ֆիզիոլոգիկ – քսուքը վերցնում են մենստրուացիայի ժ-կ, ալիմենտար – սուր, աղի սննդի ընդունում, ֆիզիկական – ուրետրայի մասսաժ)
• Սերոդիագնոստիկա` մոնո- և պոլիկլոնալ հակամարմինների հետ իմունոֆլյուորեսցենցիայի և կոագլյուտինացայի ռ-ներ, ԼՂԸ, կՃՀ,ԺծԽ-ՈվՈսՌջ
• Անտիբիոտիկների նկատմամբ զգայնության որոշում
• Փոքր կոնքի սոնոգրաֆիա
• Կուլդոցենտեզ